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Soins de support pour le myélome
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May 2015
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SOINS DE SUPPORT

Associés à la prise en charge spécifique du myélome, plusieurs traitements peuvent être associés pour améliorer le confort et la qualité de vie des patients.

BISPHOSPHONATES
L’utilisation des bisphosphonates dans le MM repose sur plusieurs études randomisées ayant démontré une diminution de survenue des évènements osseux. Les principales molécules sont le clodronate (non-amino-bisphosphonates disponibles par voie orale), le pamidronate et le zolédronate (amino-bisphosphonates disponibles par voie intraveineuse). Le clodronate et le pamidronate ont prouvé leur efficacité contre placebo [54, 55]. Le zolédronate a prouvé sa non-infériorité par rapport au pamidronate [56]. Ils réduisent la fréquence des manifestations osseuses et diminue la progression osseuse de la maladie. Tous les patients avec douleurs, lésions osseuses, hypercalcémie, doivent recevoir un traitement par bisphosphonates pendant le traitement d’induction.
Le traitement par bisphosphonates expose au risque d’ostéonécrose de la mâchoire (ONM) [57]. Cet effet secondaire grave des bisphosphonates a été décrit récemment. L’incidence des ONM est difficile à préciser, elle est estimée entre 3,2 et 11 % dans les dernières publications [57-60]. Les cas d’ONM ont été principalement décrits chez des patients traités par amino-bisphosphonates. Quelques publications ont fait état d’ONM survenues chez des patients traités par non-amino-bisphosphonates mais dans la majorité des cas les patients avaient également reçu un amino-bisphosphonate au cours de leur traitement. À ce jour, un seul cas d’ONM a été décrit chez un patient traité par clodronate [61]. La fréquence des ONM est plus élevée chez les patients traités par zolédronate seul ou par un schéma séquentiel pamidronate puis zolédronate, que chez les patients traités par pamidronate seul. Le risque d’ONM est lié au temps d’exposition au traitement (nombre de perfusions et durée du traitement). Le risque relatif passe ainsi de 1 % au cours de la 1re année de traitement à 21 % à 3 ans. Les autres facteurs de risque sont l’âge, la réalisation de soins dentaires récents (extraction dentaire, tout geste avec mise à nu de l’os), un traitement par radiothérapie, corticoïdes, chimiothérapie, les maladies associées (cancer, troubles de la coagulation, etc.) [57].

Devant l’accroissement des cas décrit d’ONM, la question de la nature et de la durée du traitement par bisphosphonates est source de débats. L’ASCO a récemment proposé une actualisation de ces recommandations pour l’utilisation des bisphosphonates dans le myélome [62]. L’indication d’un traitement par bisphosphonates est retenue en cas de lésions lytiques osseuses ou en cas d’ostéopénie. Il est déconseillé en l’absence de lésions osseuses ou de SMM. Il est recommandé de préférer le pamidronate au zolédronate en attendant de plus amples informations sur le lien entre zolédronate et ONM. Le clodronate par voie orale est une alternative utilisée dans de nombreux pays mais il n’a pas l’autorisation de commercialisation aux États-Unis. Il est conseillé de limiter le traitement bisphosphonates à 2 ans si le patient est en rémission et de diminuer les doses dans le cas contraire. Dans le cadre de la prévention des ONM, il est recommandé d’effectuer un bilan dentaire complet avant de débuter le traitement puis de prévoir des consultations dentaires annuelles. Toute procédure endobuccale invasive doit être évitée. En cas de nécessité, prévoir un arrêt des bisphosphonates au moins un mois auparavant et attendre la cicatrisation complète avant de reprendre les bisphosphonates. Il n’a pas été établi de recommandation en France.

ERYTHROPOÏÉTINE
L’anémie est un problème fréquent dans le myélome. Dans une série rétrospective de 1 027 myélomes suivis à la Mayo Clinic, Kyle trouvait 72 % d’anémie inférieure à 12 g/dL et 35 % inférieure à 10 g/dL [63]. Les mécanismes responsables de l’anémie sont variés : envahissement médullaire, effet de la chimiothérapie, diminution de la production endogène d’érythropoïétine (EPO) liée ou non à une insuffisance rénale, effet du relargage de cytokines, carence associées. L’efficacité d’un traitement par EPO est estimée à 50-60 %. La réponse est caractérisée par une élévation du taux d’hémoglobine, une diminution des besoins transfusionnels et une amélioration de la qualité de vie [64, 65]. Le meilleur facteur prédictif de réponse est un taux initial d’EPO bas [66]. Cependant, des patients avec taux augmenté d’EPO répondent parfois au traitement. Le dosage initial d’EPO ne doit donc pas être systématique.
Des recommandations françaises (Afssaps) [67] et anglo-saxonnes (ASCO et UK myeloma forum) concernant l’utilisation de l’EPO sont disponibles [68, 69]. Un traitement par EPO est recommandé chez les patients ayant une anémie liée à chimiothérapie avec taux d’hémoglobine inférieure à 10 g/dL. Il est cependant recommandé d’observer l’effet de la chimiothérapie sur l’anémie avant de débuter un traitement par EPO. Une surveillance du statut martial est nécessaire pendant tout le traitement. L’adaptation des doses recommandée est un doublement de la dose en l’absence d’effet après 4 semaines de traitement. En l’absence d’efficacité après 8 semaines malgré le doublement doses (inefficacité), le traitement peut être stoppé. En cas d’efficacité, les doses doivent être adaptées pour obtenir un taux d’hémoglobine proche de 12 g/dL.

INSUFFISANCE RÉNALE
Environ 30 % des patients atteints de MM présentent une insuffisance rénale significative au moment du diagnostic [63]. Cette insuffisance rénale est le plus souvent réversible, mais dans un tiers des cas, une dialyse à vie est nécessaire. De nombreux facteurs sont impliqués (déshydratation, hypercalcémie, infections, diurétiques, médicaments néphrotoxiques), mais les chaînes légères libres (CLL) en excès sont la cause majeure de l’insuffisance rénale. Les CLL sont néphrotoxiques. Lorsque la capacité de réabsorption au niveau du tube contourné proximal est dépassée, les CLL parviennent dans le tube distal et se lient à la protéine de Tamm-Horsfall. Ces deux protéines précipitent dans la lumière des tubes rénaux entraînant une tubulopathie responsable d’une insuffisance aiguë rapidement progressive. Une épuration rapide des CLL pourrait permettre une meilleure récupération de la fonction rénale. Dans une étude contrôlée sur 98 patients [70], les échanges plasmatiques n’ont pas montré de bénéfice clinique. Les membranes de dialyse habituelles ne permettent pas une épuration suffisante des CLL. Une nouvelle génération de membrane de dialyse dite « protein-leaking » avec de larges pores pourrait être utiles dans cette indication. Elles ont été testées chez l’homme et permettent une épuration rapide et efficace des CLL [71]. Cependant, le bénéfice clinique n’est pas démontré.
Le bortézomib est parfaitement utilisable en cas d’insuffisance rénale sévère ou de dialyse avec des taux de réponse et une toxicité équivalente aux situations de fonction rénale normale [72]. Sa rapidité d’action et sa simplicité d’utilisation en cas d’insuffisance rénale en font un traitement à proposer rapidement en cas d’insuffisance rénale aiguë liée à une tubulopathie myélomateuse en association avec une épuration extrarénale.

IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES
Le risque infectieux est majeur dans les trois mois suivant le diagnostic de MM et lors des rechutes. Une analyse rétrospective de 3 107 patients inclus dans les protocoles du MRC [73] montrait que 10 % des patients décédaient dans les 2 mois suivant l’inclusion dans les protocoles dont 45 % sont d’origine infectieuse. Ce risque est lié à la diminution des immunoglobulines polyclonales qui est très fréquente au cours du MM. La survenue des infections est également favorisée par un déficit de l’immunité cellulaire (lymphocytes T, cellules NK), la corticothérapie à fortes doses et la neutropénie induite par la chimiothérapie.
Dans les déficits secondaires de l’immunité humorale au cours des myélomes multiples, des immunoglobulines intraveineuses peuvent être recommandées en traitement de substitution à la dose de 0,4 g/kg toutes les trois à quatre semaines en cas d’hypogammaglobulinémie importante ou d’infections répétées. Ceci correspond à une des indications de l’AMM. Ces recommandations reposent sur une étude multicentrique, randomisée en double aveugle, réalisée chez 82 patients atteints de MM en phase de plateau [74]. Les patients recevaient soit 0,4 g/kg d’Ig IV tous les mois, soit un placebo, sur une période d’un an. Les deux groupes ont été appariés pour l’âge, le sexe, le stade du myélome. Aucun patient ne recevait une prophylaxie antibiotique. Les résultats montraient que les infections bactériennes sévères étaient significativement moins fréquentes dans le groupe IgIV : 19 dans le groupe IgIV contre 38 dans le groupe placebo (p = 0,019).

KYPHOPLASTIE
Les tassements vertébraux représentent une complication fréquente du myélome. Ils exposent au risque de compression médullaire. Ils sont souvent responsables de douleurs intenses, invalidantes, parfois résistantes aux antalgiques de palier III. Dans certains cas, une radiothérapie ou une stabilisation chirurgicale sont nécessaires. Des techniques de vertébroplastie par voie cutanée ont été développées récemment. Elles permettant de restaurer rapidement la statique vertébrale. Les premières techniques étaient limitées par les risques de la procédure et notamment la fuite extra-osseuse du ciment. Une nouvelle procédure appelée kyphoplastie a été décrite il y a quelques années. Une trocard est implantée dans la vertèbre atteinte. Un ballonnet est introduit puis est gonflé. Le gonflement du ballonnet restaure la taille de la vertèbre en créant une cavité dans le corps vertébral. Le ballonnet est ensuite retiré et un ciment est injecté dans la cavité créée. Une étude américaine menée chez 18 patients (55 kyphopasties) a prouvé l’efficacité et la bonne tolérance de la procédure. Seuls 2 cas de fuite extra-osseuse ont été observés mais sans conséquence [75]. Des études plus importantes sont en cours. Compte tenu de son efficacité et de son caractère non invasif, cette technique va être amenée à se développer [76].

CONCLUSION
Les nouveaux médicaments du myélome que sont le thalidomide, le lénalidomide (Revlimid®) et le bortézomib (Velcade®) viennent d’ouvrir une nouvelle ère dans la prise en charge des patients atteints de myélome. L’adjonction du thalidomide au classique schéma melphalan-prednisone (MP) est en train de révolutionner le traitement de première ligne du sujet âgé et il est raisonnable d’espérer à court terme un changement similaire chez le sujet jeune.
Par ailleurs, la meilleure connaissance des interactions complexes entre les plasmocytes malins et leur environnement et les voies de signalisation qui sont dérégulées ont permis d’augmenter considérablement le nombre d’agents thérapeutiques potentiels. Actuellement, le choix du traitement n’est pas individualisé. Les futures études de génomiques permettront probablement à l’avenir d’identifier les patients les plus à même de bénéficier de thérapeutique spécifique ouvrant la voie à la perspective de traitements individualisés.

L’objectif, suite à ces progrès récents patents, est de voir prochainement le MM se transformer en une maladie chronique avant l’arrivée d’un nombre significatif de rémissions très prolongées évocatrices de guérison.
Très cordialement,   Smile
L'administrateur du forum



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